Пикочни (уринарни) инфекции

Налице са инфекциозни причинители в пикочния тракт.

Прави се разлика между изолираната инфекция на пикочопровода дистално от вътрешния уретрален сфинктер и инфекциите на по-високо разположените пикочни пътища.

Истинската инфекция на пикочните пътища трябва да бъде диференцирана диагностично от бактериалното замърсяване на урината, което се дължи на неправилна методика за добиване на урина.

Епидемиология

Около 5% от жените в зряла възраст имат безсимптомна бактериурия. 30% от бременните с нелекувана безсимптомна бактериурия заболяват от остър пиелонефрит. Всяка втора жена страда от цистит поне веднъж в живота си (циститът е най-честата причина за нетрудоспособност при жените). По-високата честота на инфекциите на пикочните пътища при жени има своето анатомично обяснение: наличие на къса уретра в непосредствена близост с аналната област.

Има три честотни върха в разпределението на уроинфекциите сред различните възрастови групи: първият връх на заболяването на пикочните пътища е през кърмаческата и ранната детска възраст, често на базата на рефлукс на урината (при неясна температура, неясна анемия през ранната детска възраст винаги трябва да се мисли за пиелонефрит). В зрялата възраст жените са застрашени особено силно по време на бременността и кърменето, а също и през медения месец – honeymoon-cystitis = цистит на медения месец. При мъжете пиелонефритът зачестява едва в по-напреднала възраст, като се дължи на обструктивни причини (напр. заболяване на простатната жлеза).

Етиология

Предразполагащи фактори

• Нарушения в оттичането на урината:
  • Анатомични аномалии на бъбреците и пикочните пътища
  • Обструкции (камъни, тумори, простатен аденом, стриктури на уретрата, клапи на уретрата)
• Нарушения във функцията на пикочния мехур (парализи и др. неврологични нарушения)
• Везикоуретероренален рефлукс (BУP): нормално подлигавично разположеното окончание на уретерите се затваря под действие на налягането в пикочния мехур; при ВУР този вентилен механизъм е инсуфициентен:
  • Първичен (вроден) ВУР: изявява се у 40% от децата с поява на рецидивиращи пикочни инфекции (съотношението на жените към мъжете възлиза на 4:1)
  • Вторичен (придобит) ВУР: обикновено вследствие интравезикални обструкции
• Злоупотреба с аналгетици
• Нарушена обмяна на веществата (захарен диабет, подагра, хиперкалциемия, хипокалиемия)
• Инструментални манипулации върху пикочните пътища (напр. катетеризиране на пикочния мехур)
• Имуносупресивно лечение
• Бременност

Допълнителни провокиращи фактори

• Намокряне, изстудяване
• Сексуална активност („цистит на медения месец“ при жените)
• Ограничено образуване на урина при загуба на течности (изпотяване и др.)

Спектър на причинителите на инфекциите на пикочните пътища

При остър пиелонефрит в болшинството от случаите се касае за моноинфекция, обикновено предизвикана от Е. коли, докато при хроничния пиелонефрит, както и след инструментални манипулации и вмешателства върху пикочните пътища, смесените инфекции са по-чести.

Покрай бактериалните инфекции диференциалнодиагностично трябва да се мисли и за рядко срещаната туберкулоза на пикочо-половата система („стерилна“ левкоцитурия).

Патогенеза

Път на инфектиране

Обикновено асцендираща (каналикуларна) инфекция (98%) с микроорганизми от чревната флора.

По-рядко хематогенна инфекция при предварително увреден бъбрек. Докато предната част на уретрата физиологично е заселена с микроорганизми, пикочният мехур у здрави е стерилен. Бариерната функция на мехурния сфинктер може да бъде нарушена вследствие посочените предразполагащи фактори.

Патоанатомия на пиелонефрита

Остър бактериален асцендиращ пиелонефрит

Едностранно или двустранно в бъбречния паренхим се откриват клиновидни абсцеси, разположени в зоната между папилата и кората (лентовидно струпване на левкоцити). Усложненото протичане довежда до образуването на абсцеси и пионефроза (натрупване на гной в бъбречното легенче).

Хроничен огнищен деструктивен пиелонефрит

Откриват се клиновидни ръбцови образувания със сбръчкване повърхността на бъбреците, деформиране на бъбречните чашки, евент. папиларна некроза. Хистологичната картина показва клиновидно хронично-деструктивно възпаление в зоната на тубулите.