Туберкулоза

Ранен инфилтрат и кавернозна туберкулоза на белите дробове

Посредством реактивирането на старо върхово разположено огнище възниква т.нар. ранен инфилтрат на Assmann, който се разполага под или зад ключицата. Неговото клинично протичане е нехарактерно: евентуално субфебрилна температура, липса на апетит, нощно изпотяване, кашлица. При провеждане на специфично лечение прогнозата на ранния инфилтрат е много добра. При положение, че той не се излекува, може да се стопи и да се образува ранна каверна (да не се бърка с първична каверна в раиките на първичната туберкулоза). С това пациентът е "отворен" (става дума за т.нар. открити форми на туберкулоза, при които болният отделя бацили в околната среда и е силно заразен), както рентгенологично (каверна), така и бактериологично (туберкулозни бактерии в храчката). Когато под рентгенов контрол се наблюдава бързо уголемяване на малка начална каверна, трябва да се мисли за раздута каверна (вентилен механизъм на запушване на дрениращия бронх). Типично за раздутата каверна е, че въпреки голямата кухина броят на причинителите в храчката намалява! Прогнозата се влошава, когато ранната каверна не се излекува и хронифицира.

Хроничната каверна може да се излекува с:

• С образ на звездовиден цикатрикс
• С образ на запълнена каверна (капсулирано казеифицирано огнище)
• С образ на отворена каверна, или кистично излекуване на каверните (отворен отрицателен синдром/"open negative syndrom") : "open", тъй като рентгенологично може да бъде доказана каверна, "negative", защото храчките са бактериологично отрицателни.

Диференциална диагноза на пръстеновидната сянка при рентгенограмата:

• Туберкулозна каверна
• Емфиземна була
• Бронхиектазии
• Белодробни кисти
• Разпадащ се тумор
• Белодробен абсцес
• Ехинококова киста
• Сумиране на нормалния линеен рисунък

Белези на туберкулозната каверна при рентгенограмата:

• Просветление
• Пръстеновидна сянка
• Отводящ бронх

Усложнения на кавернозната белодробна туберкулоза:

• Опасност от инфектиране на околната тъкан!
• Опасност от разсейване на причинителя в организма на болния: бронхиална туберкулоза, казеозна пневмония, милиарна туберкулоза, сепсис
• Белодробен кръвоизлив: водещ симптом: хемоптое (отхрачване на светлочервена, пенеста кръв) и хемоптоза (наличие на лек кръвенист примес в храчките)
• Спонтанен пневмоторакс (рядко). Важно!: Повечето случаи на спонтанен пневмоторакс през 2-4-то десетилетие от живота са идиопатични (слабост на съединителната тъкан, вродена була). В напреднала възраст често причината е наличието на емфизем.
• Произхождащ от стената на каверната карцином (доказва се с цитологично изследване на храчките)
• Дихателна недостатъчност и белодробно сърце
• Амилоидоза

Диференциална диагноза на хемоптоето/хемоптизата

• Кръвотечение от носоглътката, хранопровода, стомаха
• Белодробна туберкулоза
• Бронхиален карцином
• Белодробен инфаркт
• Бронхиектазии, белодробен абсцес
• Хеморагичен бронхит или пневмония
• Травма на гръдния кош/бронх
• По-редки причини са хеморагичната диатеза, М. Osler, синдром на Goodpasture, тропическа белодробна пиявица (анамнеза за пребиваване в тропиците).

Важно!: При мъжете пушачи над 45 годишна възраст бронхиалният карцином е най-честата причина за хемоптое/хемоптиза. Диагнозата се основава на: анамнезата и клиничната картина, при изключване на кръвотечение от носа, орофаринкса, горната част на храносмилателния тракт, лабораторни данни (кръвна картина, стойност no Quick /протромбиново време/, кръвна група, кръвно-газов анализ), рентгеново изследване на гръдния кош и бронхоскопия.

Лечение при хемоптое/хемоптиза - общи мероприятия:

• Полулегнало положение, като кървящият белодробен дял е насочен надолу; подаване на кислород
• Предпазливо седиране (да не се подтиска кашличният рефлекс!)
• Обемно заместване, наличие на кръвни банки, нулева диета
• Опит за бронхоскопско спиране на кръвоизлива: промиване с леденостуден разтвор на 0,9%-ен NaCI, евентуално фибринно лепило
• При прогресиращ кръвоизлив се провежда консултация с гръден хирург и евентуално се прибягва до ендобронхиална интубация за предпазване на контралатералния бял дроб от аспирация (с помощта на тубус с два лумена), обдишване с повишено крайно експираторно налягане