Туберкулоза

Ексудативен плеврит

Това е най-честата проява на първичната туберкулоза. При по-младите пациенти под 30-годишна възраст туберкулозата е най-честата причина за развитие на плеврален излив!

Клинична картина на ексудативния плеврит:

Понякога плевритът започва като "сух плеврит" (pleuritis sicca) и с болки и аускултаторно доловимо плеврално триене при дишане. Често обаче той започва направо като ексудативен с оформяне на плеврален излив.

Диференциална диагноза между трансудат и ексудат

Важно!: В отделни случаи след диуретично лечение съдържанието на белтъка в застоен ексудат може да достигне стойност над 30 g/l. Пробата на Rivalta за определяне на белтъчното съдържание в ексудата представлява неточен скринингов метод (към ексудата се добавя една капка оцетна киселина. При повишено съдържание на белтъци се образува облаковидна утайка). Най-точни показатели са съотношенията на ОБ и LDH.

Повишаване на алфа-амилазата и липазата в излива се наблюдава при панкреатит. Високи стойности на триглицеридите се срещат при хилоторакс (при него е налице млечно-мътен плеврален ексудат). Среща се посттравматично или при злокачествени лимфоми. Важно!: Хеморагичният плеврален излив насочва към злокачестван тумор до доказване на противното! (цитологично изследване, рентгеново изследване, КАТ, биопсия на плеврата, торакоскопия)

• Оглед: изоставане на засегната половина на гръдния кош при дишане евентуално изпъкване на междуребрените пространства. Гласов фремитус: отслабен над по-големите изливи.
• Перкусия: налице е абсолютно притъпление с латерално издигаща се граница (линия на Ellis-Damoisеau). Излив под 300 ml не може да бъде доказан!
• Аускултация: отслабено до отсъстващо везикуларно дишане, над излива често се оформя зона на компресионно дищане" (лентовидна зона с бронхиално дишане)
• Ехография: това е най-чувствителният начин за доказване на излив (над 50 ml)
• Рентгенография: налице са хомогенно засенчване, първоначално на косто-диафрагмалния синус, при което диафрагмалният купол изглежда снижен; при големи изливи се наблюдава латерално издигаща се горна граница. Рентгенологичното доказване на плевралния излив в изправено положение е възможно в случай, че количеството му надхвърля 300 ml, a в странично положение - над 100 ml.

Диференциална диагноза при плеврален излив

Плеврален излив:

• Ексудат при злокачествени заболявания (в 60%):
  • Метастазиращ карцином на млечните жлези
  • Бронхиален карцином
  • Мезотелиом
  • Малигнен лимфом (ходжкинов/неходжкинов лимфом) и др. по-редки причини
• Бактериален ексудат (в 30%):
  • Туберкулоза
  • Белодробни инфекции, пневмонии
  • Ятрогенен излив след извършване на плеврална пункция/дренаж
• Застоен ексудат със сърдечна генеза (в 5%):
  • При декомпенсирана сърдечна недостатъчност с различна генеза
• По-редки причини (в 5%):
  • Посттравматично
  • При субфреничен абсцес, перикардит и др коремни заболявания
  • При системни заболявания: ревматоиден артрит, системен лупус еритематодес (СЛЕ)
  • Трансудат вследствие ниско колоидо-осмотично налягане на плазмата:
    • Дистрофия
    • Нефрозен синдром, уремия
    • Чернодробна цироза
    • Ексудативна ентеропатия
  • Синдром на Meigs: 75% от яйчниковите фиброми са съпроводени от асцит и/или плеврален излив (транс- или ексудат)

Диагноза на плевралния излив

Изясняването на плевралния излив се основава на:

• Анамнезата, клиничното протичане, общите лабораторни данни
• Образните методи на изследване:
  • Ехографско изследване: чувствителен метод за доказване на плеврален излив и на плевралния мезотелиом
  • Рентгеново изследване на гръдния кош в две равнини, КАТ
• Плеврална пункция и изследване на плевралната течност за белтък, LDH, бактериологично изследване, цитологично изследване
• Плеврална пункция на сляпо с последващо цитологично и хистологично изследване
• Торакоскопия с макроскопска преценка, целенасочена биопсия с хистологично изследване, евентуално бактериологично изследване. Важно!: От диагностични съображения плевралната пункция е задължителна, а при по-големи изливи - и за облекчаване на дишането. За да бъде избягната бактериалната инфекция, пункцията трябва да бъде проведена в строго стерилни условия. В плевралното пространство не трябва да попада въздух (опасност от пневмоторакс - рентгенов контрол след провеждане на пункцията!). Придружаващият плеврит при постпървичната белодробна туберкулоза протича с натрупване на ексудат, от който не може да бъде изолиран причинителят. Културелното доказване на бактерия успява едва в 20% от случаите на ексудативен плеврит в рамките на първична белодробна туберкулоза. Хистологичните резултати от плевралната пункция при туберкулоза често показват грануломатозно-епителоидноклетъчни изменения в плеврата.