Туберкулоза

Диференциална диагноза на туберкулозата

При културелно доказване на причинителя диагнозата е ясна, но да не се пропуска евентуално второ заболяване. При положение, че причинителят не може да бъде изолиран, се налага да се направи пълна диференциална диагноза. Винаги трябва да се мисли и за бронхиален карцином ! Обратното, бронхиалният карцином представлява най-често поставяната погрешна диагноза при аутопсионно установена туберкулоза!

Диагноза на туберкулозата

Симптоматиката на туберкулозата е нехарактерна! Погрешните диагнози са чести! Най-важното нещо е винаги да се мисли за туберкулоза! В 10% от случаите липсват оплаквания (случайна находка).

• От анамнезата:
  • Случаи на туберкулоза в семейството или близкото обкръжение на пациента
  • Туберкулоза в анамнезата на болния ("Възпаление на плеврата, катар на белодробните върхове, хилусно заболяване")
  • Фактори/заболявания, които понижават устойчивостта на пациента
• От клиничната картина:
  • Общи симптоми: субфебрилна температура, загуба на телесна маса, нощно изпотяване, слабост
  • Бронхо-пулмонални симптоми (само в 50% от случаите): кашлица, храчки, задух, болки в гръдния кош
• Лабораторни данни: евентуално неспецифични признаци на възлаление, например повишена СУЕ (в 50% от случаите)
• От рентгеновото изследване: рентгенографии (фасови и профилни, при процес в белодробните върхове снимката се прави в положение на лордоза) и рентгеноскопия (!). Често малките ретроклавикуларни инфилтрати въобще не могат да бъдат разпознати на нормалната снимка на гръдния кош. Тогава се налага евентуално провеждане на скопия, томография, ЯМР, КАТ. При съмнение за прясна инфекция след 1 - 3 месеца се прави контролна рентгенова снимка!
• От бактериологичното изследване: (в три последователни дни). Материал за изследване: храчки, стомашен сок на гладно, взет бронхоскопски или посредством бронхо-алвеоларен лаваж, бронхиален секрет, урина (при съмнения за урогенитална ТБК)
  • Микроскопско изследване (обогатяване на препарата, оцветяване no Ziehl-Neelsen или флуоресцентно оцветяване) Отрицателната находка не говори срещу наличието на активна ТБК, нито срещу наличието на "отворена" форма на ТБК! Положителната находка от друга страна сьщо все още не доказва заболяване, тъй като е възможно да стане грешка с други устойчиви на действието на киселините пръчици.
  • Няколкократни посявки с изготвяне на антибиограма: положителните култури доказват наличието на активна туберкулоза, а отрицателните не я изключват. Резултатите от посявките се получават след 3 - 6 седмици; по-бързи резултати са възможни при използването на метода ВАСТЕС, който доказва радиоактивно маркираните мастни киселини на микобактериите. Доказването на ДНК на микобактериите (PCR) продължава 3 дни.
• Евентуално хистологично доказване на туберкулозните грануломи
• Туберкулинов тест: най-чувствителен е вътрекожният тест no Mendel-Mantoux. При провеждане на масови изследвания е подходящ щемпелният (печатният) тест (с Tuberculin). Вътрекожно по дорзалната повърхност на предмишницата се инжектират 0,10 mi Tuberculin с желаната концентрация. За да бъдат избягнати хиперергичните реакции, се започва с по-ниска концентрация от 10 IE (0,1 ml c концентрация 10 съдържат 10 IE, а 0,1 ml c концентрация 100 съдържат 100 IE). Отчитането се осъществява след 72 часа. Палпиращо се втвърдяване с диаметър по-голям от 6 mm. ce приема за положителен резултат (самостоятелното зачервяване на кожата се преценява като отрицателен резултат). При документиране на резултата от теста винаги трябва да бъдат упоменавани концентрацията на туберкулина и диаметърът на инфилтрата. Позитивирането на теста настъпва средно 6 седмици след началното на инфекцията с туберкулозни бактерии. Положителният тест доказва прекарана първична инфекция, а отрицателните резултати от тест, проведен с 100 IE, изключват диагнозата туберкулоза. Изключения: пресни случаи през първите 8 седмици, свръхостри ексудативни случаи (милиарна ТБК, туберкулозен менингит), вродена или придобита имунна слабост (СПИН), имуносупресивно лечение, болест на Ходжкин или неходжкинови лиифоми, болест на Воеск (саркоидоза), след вирусни инфекции (морбили, варицела) и имунизации (морбили, заушка). Важно!: Тъй като епидемичното ниво на туберкулозата сред населението на Европа е ниско, то туберкулиновият тест представлява идеалният метод за търсене на туберкулоза! Нивото на положителните туберкулинови реакции сред населението се описва като туберкулинов индекс и представлява мярка за епидемичното ниво на туберкулозата сред населението.