Политравма

Период преди пристигане на мястото на инцидента

• Предварителна информация (диспечер)
• Брой на пострадалите
• Естество и механизъм на травмата
• Нужда от намеса на други служби и агенции за осигуряване на допълнителна безопасност на мястото на инцидента
• Нужда от допълнителна екипировка
• Процедури, които вероятно ще трябва да бъдат извършени

Период на начална преценка и ресусцитация на пациент с политравма

Цел

• Бързо определяне и третиране на животозастрашаващи травматични увреждания на място

Оценка и оглед на мястото на инцидента - до 30 секунди след пристигането на спешния екип на място

• Анализ на механизма на травмата
• Идентификация на потенциална опасност за спешния екип и за пациента от фактори на околната среда
• Осигуряване на безопасност при навлизане на спешния екип на мястото на инцидента
• Определяне и идентифициране на всички пострадали
• Определяне на нужда от допълнителен ресурс – втори екип, апаратура, специална служба (агенция) за осигуряване на достъп/безопасност
• Информация от свидетели

Общо впечатление за болния (начална бърза преценка)

• Околна среда – ниска/висока температура, кръв около болния, предмети, колизия при транспортно произшествие, пожар, воден басейн, огнестрелно оръжие
• Кратък преглед (3 – 5 секунди) – съзнание, спонтанни движения, говор, звуци, цвят на кожата, видима асиметрия, външно кървене
• Приблизителна възраст и пол на пациента
• Степен на дистрес – стабилен, нестабилен, терминален
• Главно оплакване
• Определяне на приоритет на лечението

Съзнание

• В съзнание ли е болният?
• При безсъзнание – бърза проверка (пулс, дишане) и начало на кардиопулмонална ресусцитация при нужда
• Представете се на пациента
• Как се казвате (ориентиран за собствена личност)?
• Кой ден сме днес (ориентиран за време)?
• Знаете ли къде сте (ориентиран за място)?
• Как мога да ви помогна, какво се случи (ориентиран за основно оплакване)?
• AVPU
  • Буден и ориентиран (Alert) – ориентиран за личност, място и време (Големите Три), и естество на инцидента
  • Вербален отговор само (Verbal) – не отговаря на Големите Три - кислородотерапия
  • Болков отговор само (Pain) – локализира, не локализира (движение на тялото), патологична позиция (декортикационна или децеребрационна ригидност) – задължителна протекция на дихателните пътища
  • Не реагира на болка (Unresponsive) – интубация на трахеята

А (Аirway (Дихателни пътища) – поддържане на свободно проходими дихателни пътища с мануална шийна имобилизация

• Поддържа (говори) – въпрос „как се казваш?“ – има ли газов поток?
• Трудно поддържа – шумно дишане, стридор, ретракции, ноздрено дишане
• Не поддържа, не говори, не реагира – трахеална интубация
• Основни маньоври за дезобструкция на дихателните пътища – повдигане на брадичката и избутване долната челюст напред (без екстензия на главата), аспирация на секрети и кръв, отстраняване на чужди тела (интубационен форцепс на Мажил)
• Напреднали техники за поддържане на свободно проходими дихателни пътища – оротрахеална интубация, крикотиротомия, Combitube, езофагеален обтуратор, ларингеална маска
• Изпълнението на напреднала техника за поддръжка на свободно проходими дихателни пътища трябва да става за максимален период на опита до 30 секунди
• Три основни въпроса:
  1. Проходими ли са дихателните пътища (говори ли пациента?)
  2. Ще останат ли проходими дихателните пътища?
  3. Нещо застрашава ли проходимостта на дихателните пътища?
• Основни фактори, влияещи върху осигуряване на  проходимостта на дихателните пътища:
  • Безсъзнание
  • Съмнение за шийна травма (внимателна манипулация, мануална имобилизация)
  • Обструкция
• Комплексни проблеми при оценка на проходимостта:
  • Проникващи предмети
  • Значителен механизъм на травма (огнестрелно нараняване)
  • Изгаряне на дихателните пътища
  • Травма на ларинкса

B (Breathing (Дишане)) – осигуряване на адекватна вентилация – 100% кислородна маска

• Инспекция на гръдния кош - смучеща рана, гръден капак
• Аускултация, палпация (девиация на трахея, подкожен емфизем)
• Преценка на вентилаторните усилия
• Поставяне на пулсоксиметър
• При тежък респираторен дистрес – трахеална интубация и механична вентилация
• Пет основни въпроса:
  1. Диша ли пациента (слушай и гледай)?
  2. Каква е дихателната честота?
  3. Адекватна ли е дихателната честота?
  4. Застрашено ли е дишането и от какво?
  5. Може ли болният да поеме дълбоко въздух?
• Фактори, определящи дишането:
  • Адекватност
  • Диспнея
  • Нестабилност на гръдната стена (гръден капак)

C (Circulation (Циркулация)) – циркулаторна преценка с контрол над външното кървене

• Периферен пулс
• Капилярен феномен
• Артериално налягане
• Шийни вени
• Венозен достъп – две периферни венозни линии с голям лумен
• Контрол над външно кървене
• Признаци за травматичен шок
• Три основни въпроса:
  1. Каква е характеристиката и честотата на пулса?
  2. Има ли пулс пациента?
     • Опипва се на а. carotis – систолично артериално налягане > 60 mm Hg
     • Опипва се на а. brachialis – систолично артериално налягане > 70 mm Hg
     • Опипва се на а. radialis – систолично артериално налягане > 80 mm Hg
  3. Има ли значимо кървене с нужда от първична хемостаза?
     • директен натиск върху раната, проксимален натиск върху кръвоснабдяващия съд, компресивна превръзка или лигиране на източника на кървене
• Преценка на пулса:
  • Дистален срещу проксимален
  • Пулс при деца
  • Външно кървене
• Кожни признаци:
  • Температура
  • Цвят
  • Състояние (характеристика – суха/влажна, цвят)
  • Капилярен феномен

Край на първоначалната оценка

• Модифициране на механизма на травмата
• Безопасност за спешния екип и пациента
• Решение: бърза травма-преценка или фокусиран преглед и анамнеза
• Асоцииране на нисък или висок приоритет на пациента
• Решение за нужда от приоритетен бърз транспорт

Особености в педиатричната популация при първоначална преценка и ресусцитация на политравмата

Анатомия

• Малки размери и телесно тегло
• По-голяма телесна повърхност отнесена към обем на тялото
• Органите са разположени по-близо един до друг
• Крайниците са пропорционално по-къси
• Главата е пропорционално по-голяма
• Костите са гъвкави и еластични
• Енергията на травмата се прехвърля главно към органите

Компенсаторни механизми

• По-силна компенсация при травматичен шок
• Бърза декомпенсация при изчерпване на компенсаторните механизми
• Бърз прогрес към иреверзибилен травматичен шок
• Бързо влошаване на виталните белези

Дихателна система

• Малък резерв
• Бързо развитие на дихателна умора

Дихателни пътища

• Голяма степен на участие на ноздреното дишане
• Поддръжката на дихателните пътища се извършва в неутрална позиция с поставяне на подложка между раменете
• Поддръжката на назалния пасаж при деца на възраст под 6 месеца е задължителна (аспирация, почистване)
• Голяма вероятност за обструкция на дихателните пътища от езика
• Трахеята е по-къса и по-ранима