Политравма

Вторичен преглед при пациенти с политравма

На таблица 24 са показани последователността и компонентите на вторичната преценка при пациенти с политравма.

Таблица 24. Последователност и компоненти на вторичната преценка при политравма

• Скалп и глава
• Лице (максила)
• Очи, уши, нос, гърло
• Шия, шиен гръбнак
• Гърди
• Корем
• Таз и ректум
• Гръб и перинеум (обръщане на болния)
• Крайници (съдове и мускуло-скелетна система)
• Неврологична функция
• Лабораторни и образни изследвания
• „пръсти и катетри във всички отвори”

Вторичната преценка при пациенти с политравма включва детайлен преглед на пациента „от главата до петите” и „отпред назад към гърба”. Тези действия изискват премахване на пълната гръбначна имобилизация при извършена такава и подробен преглед по региони при поддържане на мануална шийна имобилизация. Всеки преглед на даден регион трябва да бъде последван от необходимото допълнително лабораторно или образно изследване за доуточняване при нужда. Сляпата ревизия на раните при вторичния преглед трябва да се избягва. Вторичният детайлен преглед е задължителен, тъй като при първичният преглед може да бъдат пропуснати значителни травматични увреждания, особено при пациенти в безсъзнание. При влошаване на дихателната и циркулаторната функция по време на вторичния преглед се преминава към действия, описани в първичния преглед – нова оценка и ресусцитация (ABC).p;

• Скалп – преглежда се целият скалп за лацерации, контузии, оток и депресионни увреди. Преглежда се окципиталният регион. При малки деца скалп-лацерациите могат да бъдат причина за голяма кръвозагуба и да доведат до хиповолемия и хеморагичен шок, което изисква хемостаза посреством приложение на директен натиск с последваща обработка на раната.
• Нова преценка на GCS
• Черепна основа – анатомично, черепната основа се разполага на линията между мастоидните израстъци и очите. Признаците за фрактури на черепната основа са рино-оторея, хемотимпанум, травматични очила и кръвонасядания по мастоидните израстъци и склерите. Кръвонасяданията по мастоидните израсъци и травматичните очила са късен признак (12 до 32 часа след травмата) и са с малко клинично значение. При изтичане на кървав ликвор, характерът на течността може да бъде преценен чрез накапване върху филтърна хартия – образуване на двойно хало. При най-малък риск от пасаж на назогастричната сонда в черепните структури, тя трябва да бъде поставена през устата.
• Очи – прегледът на очите трябва да бъде направен възможно най-скоро, преди формирането на периорбитален оток. Прави се проверка за наличие на кръвоизливи в и извън очната ябълка, чужди тела и пенетрираща травма. При пациенти в съзнание визуалната способност може да се тества, като се накара пациентът да прочете име (табелка, име на медикамент). При пациенти в безсъзнание се изследват зенични реакции и корнеален рефлекс.
• Лице – масивните лицеви травми се изследват посредством внимателна симетрична палпация и инспекция. Прави се проверка за експулсирани или травмирани зъби и стабилността на максилата посредством избутването й напред. Тежките фрактури на лицевия череп са свързани със затруднения в поддържането на дихателните пътища и фрактури на черепната основа.
• Шия – инспекцията на шията се извършва при постоянна поддръжка на мануална гръбначна шийна имобилизация. Клиничният преглед включва проверка за наличие на деформация, лацерации, охлузвания, контузии, болезненост на шиповидните израстъци и мускулна ригидност. При наличие на рана, пенетрираща платизмата, е необходимо извършването на допълнителна хирургична експлорация.
• Гръден кош – необходимо е извършването на допълнителни изследвания за изключване на потенциални животозастрашаващи респираторни увреди – белодробна контузия (гръдна рентгенограма), сърдечна контузия (сърдечни ензими, ЕКГ), руптура на хранопровода (гръдна рентгенограма), руптура на аортата (рентгенограма, КАТ), диафрагмална руптура (най-често в ляво, КАТ, торакоскопия), руптура на трахея и главни бронхи (рентгенограма). Палпират се шиповидните израстъци за болезненост. Белези от коланна травма са подозрителни за наличие на панкреасна травма, чернодробна травма, травма на слезката, белодробна контузия, счупване на ключиците и увреда на гръдната аорта. Отбелязва се наличието на крепитации, патологична подвижност на гръдната стена, симетрия на гръдната дихателна екскурзия, болезненост при дълбоко вдишване, ретракция на гръдната стена, стернални фрактури, асиметрия в аускултаторната находка. Тежките гръдни травми налагат интубация, механична вентилация и плеврален дренаж, често двустранен.
• Корем – основната цел на преценката на корема е решението за необходимост от лапаротомия. Това изисква подробен преглед на целия корем, включително на таза и перинеума. Трябва да се направи преценка на всички охлузвания и рани. Коремните рани не трябва да бъдат преглеждани на сляпо. Действителната дълбочина на коремната рана не може да бъде преценена при пенетрация на подлежащата мускулатура. Извършва се абдоминална палпация с цел установяване на мускулна ригидност. При катетризация на пикочния мехур се използва трансуретралния достъп с изключение на случаите на травма на пикочния мехур и уретрата (наличие на охлузвания около скротума, кръв в метауса на уретрата). При индикации се поставя катетърна цистостома. Мехурната урина отделена в началото се тества за наличие на кръв.  Поставянето на назогастрична сонда с последващ стомашен дренаж е задължителна процедура при пациенти с политравма (улеснен преглед, профилактика на белодробна аспирация). Вътрекоремна хеморагия се предполага при всеки пациент с политравма при липса на външно кървене и необяснима хипотензия, особено при налични фрактури на долните шест ребра или абдоминални охлузвания. При преценка на състоянието на корема се използват абдоминална ехография, контрастна КАТ, тупферна или дренажна лапароцентеза с лаваж (таблица 25). Абдоминалната КАТ се предприема при хемодинамично стабилни пациенти за оценка на наличие на хемоперитонеум, за уточняване на степента на увреда на паренхимните органи и наличие на ретроперитонеални увреди. Лапаротомията при пациенти с травма е дефинитивна мярка за поставяне на окончателна диагноза при съмнения за абдоминална травма.

• Крайници – крайниците се изследват посредством палпация, както и за наличие на пасивни и активни движения – охлузвания, рани, деформации, крепитации, костна нестабилност, нервно-съдови увреждания, компартмент синдром или мекотъканни увреди. Всички рани, свързани с открити фрактури, трябва да бъдат почистени с дезинфектант и превързани (неадхезивна превръзка). Всички фрактури на крайниците подлежат на временна имобилизация с честа последваща проверка на дисталната циркулация и неврологична функция. При нужда се пристъпва към поставяне на временна екстензия под анестезия.
• Неврологична преценка – извършва се детайлен преглед на пациента за наличие на моторен и сензорен дефицит, нарушения в автономната нервна система, белези за гръбначна и гръбначно-мозъчна увреда.
• Мекотъканни увреждания – преглед на кожата и меките тъкани за наличие на травматични увреждания, както и преценка на големината и дълбочината им. При стабилизация на пациента се предприема първична ранева обработка (почистване, иригация и превръзка) след обследване на раневата дълбочина. Дълбоките рани и тези, засягащи подлежащи важни структури, подлежат на хирургична обработка.
• Гръб – изследва се гърба от окципиталната област до перинеума.
• Аналгезия – купирането на болката е от основно значение при терапията. При пациенти с политравма се прилага основно опиатна аналгезия при стриктен респираторен и хемодинамичен мониторинг.

Асимилиране на информацията от първоначалната преценка, вторичната преценка и ресусцитацията при болни с политравма

Състоянието на пациент с политравма може да се влоши бързо и драматично. Поради това е необходимо да бъдат извършвани чести повторни прегледи и постоянен мониторинг на виталните белези. Това изисква отговор на следните въпроси:

• Задоволителна ли е дихателната функция на пациента? – ако не е, трябва да бъде установена и коригирана причината като приоритет.
• Задоволително ли е състоянието на хемодинамиката? – важно е ранното разпознаване и третиране на травматичния шок при болни с политравма. При кръвозагуба под 20% от Обема на Циркулиращата Кръв, виталните белези се стабилизират след приложение на течностен болус на кристалоиди 20 - 25 ml/kg телесно тегло. В тези случаи пациентът вероятно не кърви активно. Въпреки постигнатата стабилизация, при тези болни е необходим постоянен мониторинг, тъй като могат да се влошат на по-късен етап. Болните с временен добър отговор на течностен болус кървят активно в по-малка степен и изкървяват отново впоследствие. Тези пациенти са обикновено с кръвозагуба около 30% от обема на циркулиращата кръв и се нуждаят от трансфузия. В тези случаи е необходим оперативен контрол на източника на кървене. Пациентите, които не отговарят на течностен болус са или с наличен тежък хеморагичен шок при кръвозагуба над 40% от обема на циркулиращата кръв или липсата на отговор се дължи на друга причина освен кръвозагубата. Източникът на кръвозагуба обикновено е в корема, гърдите или таза, което налага спешна оперативна хемостаза.
• Каква е тежестта и приоритета на травматичните увреди?
• Има ли пропуснати увреди? – механизмът и типът на травмата трябва да подскаже наличието на пропуснати травматични увреждания. Например, малко вероятно е политравмата да „прескочи” някой регион при значителен механизъм: установената травматична увреда на гърдите и фемура предполага пропусната абдоминална травма.
• Направена ли е противотетанична профилактика?

На таблици 26 и фигура 5 са показани последователността на диагностично-терапевтичните стъпки и обобщена схема за преценка на болни с политравма в спешно отделение.

Таблица 26. Последователност на диагностично-терапевтичните стъпки при болни с политравма

• Начална бърза преценка
  • Кратък преглед (3 – 5 секунди): цвят на кожата, видима асиметрия, наличие на движения, външно кървене, съзнание
  • Стабилен, нестабилен, терминален, кадавър
  • Анамнеза (ample, помпа)
• Първоначален преглед, преценка и ресусцитация
  • А (Аirway) – поддържане на свободно проходими дихателни пътища (контрол над шийните прешлени)
    • Въпрос „как се казваш?“ – има ли газов поток?
      • при отговор – поддържа дихателни пътища
      • липса на отговор – интубация на трахеята
    • Движение на гръдния кош, асиметрия, ретракция, ноздрено дишане?
    • Стридор, звуци от обструкция?
  • B (Breathing) – осигуряване на адекватна вентилация (100% кислородна маска)
    • Инспекция на гръдния кош – смучеща рана, гръден капак
    • Аускултация, палпация (девиация на трахея, подкожен емфизем)
    • Поставяне на пулсоксиметър
    • Перкусия – при хиперрезонанс – плеврален дренаж без рентгенографско потвърждение (тензионен пневмоторакс)
    • При тежка дихателна недостатъчност – интубация и механична вентилация
  • C (Circulation) – циркулаторна преценка и венозен достъп
    • Периферен пулс, капилярен пулс, артериално налягане, шийни вени
    • ЕКГ монитор, степенуване на шока
    • Корекция на хиповолемията (бърз течностен болус 20 ml/kg)
    • Кръвни лабораторни тестове с определяне на кръвната група
  • D (Disability)
    • Неврологична преценка
    • Централна нервна система – AVPU
    • Зеници
    • Гърчове
    • Моторен дефицит
  • Е (Еxposure)
    • Разсъбличане на пациента
• Вторичен преглед и преценка
  • Точна диагноза и преглед по региони/системи („от главата до петите“)
• Дефинитивно лечение
  • Оперативна интервенция/триаж

Фигура 5. Преценка на пациент с политравма в спешно отделение

При всяка една от стъпките на преценката може да се установи, че пациентът има нужда от спешна оперативна интервенция, при което болният се отправя незабавно в операционната зала. При увреди, незастрашаващи непосредствено живота и такива, които не изискват спешна интервенция, всички клинико-лабораторни данни трябва да бъдат обобщени и наново преценени в опит да се формулира подходящ терапевтичен план за болния. В случай на необходимост от оперативна интервенция след вторичната оценка се извършва нужната предварителна подготовка на болния (мониторинг, резервирани кръвни продукти).