Сърдечна недостатъчност

Сърдечна трансплантация

Индикации: терминална сърдечна недостатъчност, която не може да бъде значимо повлияна с консервативни средства.

Методи: прави се присаждане на сърце, взето от пациент, у когото е настъпила мозъчна смърт. Следва имуносупресивно лечение (Cyclosporin A, Azathioprin, временно кортизон). Пациентите, които чакат орган за трансплантация, се регистрират в европейския център по трансплантация в Leiden/Holland. При отчитане на критериите за съвместимост и на приоритета се подбира най-подходящият донор.

• Ортотопна сърдечна трансплантация - това е стандартен метод, при който сърцето на пациента се подменя с това на дарителя.
• Хетеротопна сърдечна трансплантация - касае се за способ, прилаган по изключение: сърцето на пациента се включва паралелно към това на донора.

Предпоставки:

• Документиране на мозъчната смърт на донора от двама невролози, които не участват в трансплантационния екип: при наличие на кома, загуба на рефлексите на черепномозъчните нерви и на спонтанното дишане, нулева линия на ЕКГ повече от 30 мин., липсваща перфузия на мозъка при церебрална ангиография, отпадане на звуково предизвиканите мозъчно-стволови потенциали.
• Съответствие между донора и приемника по системата АВО, липса на цитотоксични антитела в серума на приемателя срещу лимфоцитите на донора (негативен лимфоцитен crossmatch-test/тест за кръстосана поносимост).
• Сходство в телесната повърхност (± 10%) и тегло (± 25%) между донора и приемника.
• Липса на противопоказания: например малигнено заболяване, инфекциозни заболявания, кървяща язва, алкохолна или опиатна зависимост, остри психични заболявания, недостатъчна кооперативност, възраст > 65-70 г. и др. При тежка пулмонална хипертония е възможна и евентуално едновременна сърдечно-белодробна трансплантация.

Усложнения при сърдечна трансплантация

• Оперативни усложнения:
• Неоперативни усложнения:
  • Реакция на отхвърляне:
    • Остра реакция на отхвърляне (диагноза):
      • ЕКГ:
        • 13-канапно ЕКГ с отвеждания от повърхността на тялото: понижаване на QRS-амплитудата с повече от 25%, промяна на електрическата ос, тахикардия, аритмии, поява на блокове.
        • ЕКГ с висок волтаж: типични промени в честотния спектър на QRS-комплексите.
        • Интрамиокардна ЕКГ (IMEG): редовен телеметричен контрол с помощта на телемодем. Намаляването волтажа на QRS-комплекса и покачването на сърдечната честота представляват признаци, говорещи за реакция на отхвърляне.
      • Ехокардиография: Бързо увеличаване дебелината на левокамерната задна стена и на септума, понижена систолна и диастолна подвижност на задната стена и на септума, евентуално инсуфициенция на атрио-вентрикуларната клапа, понижаване фракцията на скъсяване (shortening fraction) и други.
      • Имунна сцинтиграфия с белязани с антимиозин антитела.
      • Лабораторни промени:
        • Цитоимунологичен скрининг: при реакция на отхвърляне в кръвта се появяват активирани лимфоцити и лимфобласти.
        • Покачване на МВ-фракцията (на креатининфосфокиназата)
      • Биопсия на миокарда с хистологично изследване (Лечение: гликокортикоиди, антитимоцитен глобулин или моноклонални антитела срещу Т-лимфоцитит)
        • Лека реакция на отхвърляне: лимфоцитна инфилтрация без некроза на сърдечните мускулни клетки
        • Среднотежка реакция на отхвърляне: допълнително е налице начална некроза на кардиомиоцитите.
        • Тежка реакция на отхвърляне: обилна лимфоцитна клетъчна инфилтрация, изразени некрози на миоцитите, образуване на оток
    • Хронична реакция на отхвърляне: налице е изява основно от страна на коронарните съдове под формата на атеросклероза по тип "graft"/присадка  (честота 5 - 10% на година). Вследствие оперативната денервация болката, характерна за Angina pectoris, липсва!
  • Странични действия от имуносупресивната терапия:
    • Инфекции: предимно на респираторния тракт, най-често срещаният причинител е цитомегалният вирус
    • Медикаментозни реакции: например артериална хипертония при лечение с Cyclosporin A
    • По-късна поява на малигнено заболяване (риск - около 6%)

Прогноза при сърдечна трансплантация

Десет годишната преживяемост възлиза на около 70% при смъртност от 3% на година.

Лечебни мероприятия, които могат да припокрият времето на изчакване до извършване на трансплантацията:

• Механична подмяна на сърцето (изкуствено сърце) и включване към екстракорпорално кръвообръщение (Heart Assist Device/асистиращ сърдечен апарат)
• Кардиомиопластиката представлява подпомагане на помпената функция на инсуфициентното сърце, при което левият m. latissimus dorsi ce увива около камерата и се стимулира от пейсмейкър.
• Хемофилтрация и CAPD (постоянна амбулаторна перитонеална диализа), спомага за отводняването (понижава преднатоварването) при рефрактерна на терапия сърдечна недостатъчност, придружена с отоци.