Състояния и заболявания
Захарен диабет
Синоними: Захарна болест
На английски език: Diabetes mellitus
Съдържание
- Захарен диабет
- Етиология на инсулинозависимия диабет (тип 1)
- Етиология на неинсулинозависимия диабет (тип 2)
- Генетични фактори. Фактори, благоприятстващи развитието на диабет тип 2
- MODY-диабет. Гестационен диабет
- Гестационен диабет
- Клинична картина на изявения захарен диабет
- Усложнения
- Диагноза
- Медикаментозно лечение при захарен диабет
- Медикаменти за лечение на захарен диабет
- Инсулин
- Инсулинови препарати
- Усложнения при инсулиновото лечение
- Други причини за увеличаването на инсулиновите нужди
- Конвенционално лечение с инсулин
- Интензифицирана инсулинова терапия
- Цел на лечението
- Лечение на диабета по време на бременност
- Диабет и оперативни вмешателства
- Прогноза при захарен диабет
- Дефиниция, епидемиология и класификация на захарния диабет в детска възраст
- Клинични характеристики на основните типове захарен диабет в детска възраст
- Диабетна кетоацидоза в детска възраст
- „Болни“ дни при децата с диабет
Диабетна кетоацидоза в детска възраст
ISPAD Clinical Practis Consensus Guidelines 2009 Compendium Pediatric Diabetes 2009, 10 (Suppl.12):
Причини за диабетна кетоацидоза:
- Абсолютен или относителен дефицит на циркулиращ плазмен инсулин в присъствието на повишени контраинсуларни хормони (катехоламини, глюкагон, кортизол, растежен хормон)
Патогенеза:
-
Осмотична диуреза - изотонична хиперосмоларна дехидратация
- Загуби на екстрацелуларна течност 5-7% при умерена и 7-10% при тежка дехидратация
- Необходимост от свободна вода в хода на рехидратацията за запълване на вътреклетъчните пространства
-
Електролитни загуби
- Na - 6 ммол/кг (5-13)
- K - 5 ммол/кг (3-6)
- Cl - 4 ммол/кг (3-9)
- P - 0.5-2.5 ммол/кг
-
Ацидоза
- Лека: рН < 7.3, HCO3 < 15 ммол/л
- Средна: рН < 7.2, HCO3 < 10 ммол/л
- Тежка: рН < 7.1, HCO3 < 5 ммол/л
Рехидратация:
-
Настоящ протокол:
- Покриване загуби на течности 60-120 мл/кг тегло за 24 ч.
- Първите 2 ч. - 20%
- Първите 8 часа -50%
- Максимум – 4 литра/24ч
- Инфузионни разтвори 0.9% NaCl (първите 4-6 часа) с добавка на глюкозни разтвори + перорална рехидратация
-
Препоръки (2009):
- Покриване загуби на течности 70 мл/кг (30-100) за 48 ч., като добавка към текущите дневни нужди, изчислена в размер 5% от телесната маса.
- При шок-болус от 20% възможно най-бързо (0.9% NaCl или Ringer lactate); след 6-я час-0.45% NaCl
Текущи дневни нужди:
Вода:
-
Тегло:
- <10 кг -100 мл/кг/24ч
- 11-20 кг -1000 мл+50 мл/кг (за всеки килограм от 11 до 20)
- >20 кг -1500 мл + 20 мл/кг (за всеки килограм над 20)
-
Електролити:
- Na - 2-4 ммол/кг
- K - 2-3 ммол/кг
- Cl- 2-3 ммол/кг
- P - 1-2 ммол/кг
Забележки (2009):
- Няма доказателства, че скоростта на вливанията е причина за мозъчен оток
- Загубите с урината не се преизчисляват при определяне на обема на течности през първите 48 часа (текущи + загуби)
- Приемът на течности през устата влиза в общия баланс на течности
- Инфузията на големи количества NaCl води до хиперлоремична ацидоза (Cl- - HCO3-)
Инсулинолечение(2009):
- 0.1 Е/ кг/час с венозна инфузия (1-2 часа след стартовата рехидратация)
- Продължителност – до постигане на рН >7.3 и HCO3- > 15 ммол/л
- Скорост от 0.05Е/кг/час при добра инсулинова чувствителност (малки деца, хиперосмоларно състояние с кр.глюкоза > 33 ммол/л, рН>7.3) при условие, че ацидозата продължава да се подобрява
- Скорост на спадане на гликемията 2-5 ммол/час след началната рехидратация
- При ниво 14-17 ммол/л включване на 5%, 10% или 12.5% глюкоза
- При спадане над 5 ммол/час след началната рехидратация прибавяне на глюкоза дори преди достигане на кръвна глюкоза 17 ммол/л
Корекция на ацидозата:
-
Настоящ протокол:
- Корекция с NaHCO3 при рН < 7.0
- Доза: по коригирана формула на Аструп, макс. 80 ммол (разредени 1:2) венозно за 60 мин от 2-3 - я час.
-
Препоръки 2009:
- Корекция с NaHCO3 при рН < 6.9
- Доза 1-2 ммол/кг NaHCO3 венозно за 60 минути
Аргументи за новите препорък:
- Няма доказателства от контролирани проучвания, че корекцията с бикарбонат носи клинично подобрение
-
Странични (опасни) въздействия:
- Парадоксална ацидоза в ЦНС (повишено вътречерепно налягане)
- Хипокалиемия
- Повишен осмолалитет
Заместване на загуби на калий (2009):
- При изходна хипокалиемия - KCl 20 ммол/л със стартовия рехидратационен разтвор преди инсулинолечението.
- При нормокалиемия стартово заместване заедно с инсулина с р-р 40 ммол/л (20 ммол/л KCl + 20 ммол/л Калиев фосфат) (или Калиев ацетат)
- При изходна хиперкалиемия изчакване на първата урина
- Максимална скорост – 0.5 ммол/кг/час
- Ако хипокалиемията персистира при тази максимална скорост, се намалява скоростта на инсулиновата инфузия.
Мозъчен оток (2009):
-
Епидемиология
- 0.5-0.9% от кетоацидозите със смъртност 21-24%; 60-90% от общата смъртност при кетоацидозите
- По-малка възраст
- Новооткрит диабет
- По-дълго персистиране на симптомите
- Неясна патогенеза
-
Рискови фактори
- На старта: по-тежка хипокапния, повишена урея, по-тежка ацидоза
- Корекция с бикарбонат и повишен обем на вливане през първите 4 часа, бавно нарастване на серумния Na
- Вливане на инсулин през първия час на рехидратацията !!!
-
Диагноза
- Диагностични критерии
- Ненормален вербален или моторен отговор на болка
- Декортикирана или децеребрационна позиция
- Пареза на III,IV и VI краниален нерв
- Нарушения ритъма на дишането
Диагноза на мозъчния оток:
-
Големи критерии
- Флуктуиращи промени в съзнанието
- Децелерация на сърдечната честота с повече от 20 /мин, недължаща се на сън или подобрена циркулация
- Инконтиненция (нехарактерна за възрастта)
-
Малки критерии
- повръщане
- главоболие
- летаргия/трудно събуждане
- Диастолно налягане>90 ммHg
- Възраст под 5 години
Лечение на мозъчния оток (2009)
- Намаляване скоростта на вливанията с 1/3
- Mannitol 0.5-1.0 гр/кг венозно за 20 минути; повтаряне на дозата след 30 мин. до 2 часа
- Хипертоничен р-р на NaCl (3 %) 5-10 мл/кг венозно за 30 минути
- Повдигане на главата
- Интубиране при дихателна недостатъчност без агресивна хипервентилация (рСО2 <22 мм Hg)
- КАТ за изключване на мозъчни тромбози и хеморагии
Приложения:
Покана
Ако сте медицински, здравен или сроден специалист и бихте желали да допринесете за подобряване качеството на тази публикация – да предложите свой собствен авторски текст, фотография или видео, или просто да ни посочите грешка от едно или друго естество, която може да сме допуснали при подготовката на материала, заповядайте!