Захарен диабет

Усложнения

1. Макро-/микроангиопатия:

   Диабетните съдови увреждания се подразделят на неспецифична макроангиопатия и специфична за диабета микроангиопатия със задебеляване на капилярните базални мембрани. Обусловеното от високите стойности на кръвната захар гликолизиране на протеините на базалните мембрани изглежда играе роля за развитието на микроангиопатията. Дебелината на базалната мембрана съответства на давността на диабета. Микроангиопатията може веднага да доведе до некрози на крайниците при запазени периферни пулсации.

   1. Макроангиопатия с развитие на ранна атеросклероза:
      • Хипертония
      • Коронарна болест
      • Периферни артериални нарушения на кръвооросяването
      • Мозъчни инсулти
   2. Микроангиопатия с 4 основни прояви:

      1. Диабетна гломерулосклероза (на Кимелщил – Уилсън/Kimmelstiel – Wilson):

         Става дума за микроангиопатия с дифузно или възловидно разрастване на мезангиума. Ранен симптом е микроалбуминурията, възлизаща на 30 – 300 mg/24 часа или на 20 – 200 mg/l. Честотата и тежестта на диабетната нефропатия съответстват на давността на диабета и на степента на корекция на кръвнозахарното ниво.

         Други бъбречни увреждания при захарния диабет:

         • Артерио-/артериолосклероза на бъбречните съдове
         • Придружаващ интерстициален нефрит и склонност към развитие на урогенитални инфекции

         Стадии на диабетната нефропатия

         	Стадий	Време на протичане	Белези
         * БПП = бъбречен плазмен поток; ** ГФ = гломерулна филтрация
         I	Хипертрофия и хиперфилтрация	До 2 години след диагностициране на диабета	Увеличени бъбреци, БПП* и ГФ**
         II	Хистологични изменения на бъбреците без клинично проявление	След 2 години	Задебеляване на капилярната базална мембрана, разрастване на мезангиума
         III	Начална нефропатия	10 – 20 години	Начална микроалбуминурия и хипертония
         IV	Клинично проявена нефропатия	15 – 20 години	Персистираща протеинурия, намаляване на БПП* и ГФ**, хипертония в около 60%
         V	Терминална бъбречна недостатъчност	20 – 40 години	ГФ** < 10 ml/min, хипертония в около 90% от случаите

      2. Диабетна ретинопатия:

         След 10 години от началото на диабета се открива в 50% от случаите, след 20 години от началото – в 80% от случаите. Тя е най-честата причина за ослепяване.

         1. Непролиферативна ретинопатия (background-ретинопатия):
            • Микроаневризми
            • Исхемични отоци на ретината
            • Твърди и меки ексудати
         2. Пролиферативна ретинопатия:
            • Новообразуване на кръвоносни съдове (неоваскуларизация) с прорастване към стъкловидното тяло
            • Кръвоизливи в стъкловидното тяло
            • Отлепване на ретината

      3. Диабетна невропатия:

         С неясна патогенеза. Възможни са смущения на микроциркулацията на vasa nervorum и метаболитни нарушения (напр. неензимно гликозилиране на структурните протеини и др.).

         1. Периферна сензомоторна полиневропатия: дистални, симетрични сетивни възбудни и отпадни явления, особено на краката/подбедриците (парестезии, „горящи крака“/„burning feet“), намалена вибрационна чувствителност (проба с камертон), арефлексия (рефлексът на ахилесовото сухожилие не може да бъде предизвикан от двете страни), моторни нарушения.

            Специална диагностика: педография (= измерване на динамичното разпределяне на налягането върху петата при ходене) – налице е понижаване натоварването на пръстите на краката при усилване натоварването на възглавничките в предната част на краката.

            Диференциална диагноза: полиневропатии с друга генеза, напр. алкохолизъм и др. отравяния, панартериит и др.

         2. Диабетна невропатия в точката на най-голямо натоварване: това е асиметрична проксимална диабетна невропатия с болки в зоната на хълбоците и по предната част на бедрата, отслабване на лателарните сухожилни рефлекси от същата страна, евент. пареза на m. quadriceps.

         3. Автономна диабетна невропатия (АДН): невропатия на вегетативната нервна система (симпатикусова и парасимпатикусова).

            • Кардионевропатия:

              • тахикардия при покой (увреждане на вагуса);

              • понижена вариабилност на сърдечната честота до нейното изчезване (увреда на вагуса).

              ЕКГ-диагноза: постоянни RR-интервали, липса на дихателни колебания.

            • Невропатия на съдовата система (увреждане на симпатиковата инервация на артериалните съдове):

              • асимпатикотонична ортостатична хипотония; тест на Schellong: понижаване на систолното/диастолното налягане и липса на рефлекторна тахикардия при натоварване в изправено положение;

              • регионална парализа на съдовете с червеникаво-ливиден цвят на кожата на раката.

            • Невропатия на стомашно-чревния тракт (увреда на парасимпатикуса):

              • смутен мотилитет на стомаха, евентуално с дисфагия;

              • стомашна пареза с чувство на пълнота/налягане в горната част на корема, евентуално хипогликемия след ядене; диагноза: ехография, евентуално стомашна секвентна сцинтиграфия;

              • невропатия на червата с редуване на диария и запек след ядене;

              • намалена секреция на стомашен сок и панкреасни ензими, евентуално с нарушения на храносмилането;

              • липса на хормонална обратна регулация при хипогликемия.

            • Невропатия на пикочо-половата система (увреждане на парасимпатикуса):

              • атония на мехура и смутено изпразване, евентуално със задържане на остатъчна урина и предразположение към инфекции на пикочните пътища;

              • еректилна импотенция и отпадане на нощната/сутрешната спонтанна ерекция.

            • Невропатия на зениците:

              • нарушени зенични рефлекси; специална диагностика: пупилометрия – налице е намалена скорост на мидриазата.

            • Невропатия на кожата:

              • суха, атрофична кожа на краката, трофична „невропатична“ язва по частите на краката, които са подложени на натиск (петата, възглавничките на краката).

      4. Диабетно стъпало:

         Причини: диабетна невропатия, микроангиопатия и отслабване на защитните сили със склонност към развитие на инфекции.

         Клинична картина: инфектирана, неболезнена при натиск язва и евентуално некрози по пръстите на краката, петата, възглавничките на пръстите, предизвикани от липсата или неправилната хигиена на краката, носенето на тесни обувки, микротравми.

         Диференциална диагноза: исхемична язва при тромбоза на артериален съд (болезнена язва върху студена кожа, отслабен или липсващ пулс на крака.

         N.B. Докато липсва запушване на артериален съд, пулсациите на крака могат да бъдат палпирани и кракът е топъл.

2. Понижаване на резистентността със склонност към развитие на бактериални кожни инфекции и такива на пикочните пътища

3. Хипертриглицеридемия и чернодробна стеатоза

4. Диабетна кома, хипогликемичен шок

Приложения: 

Исторически факти за захарния диабет от проф. Мария Дамянова

„Кое състояние наричаме предиабет?“ от д-р Иван Данов, специалист по вътрешни болести и ендокринология, гр. Бургас

„Захарен диабет тип 2“ от ГлаксоСмитКлайн

„Улилище за диабет“ от проект „Промоция на здравето в болниците – национална мрежа“

Подходящи и неподходящи храни за диабетици

Дневно меню на пациент със захарен диабет

Диабетна ретинопатия

Диабетно стъпало