Захарен диабет

„Болни“ дни при децата с диабет

ISPAD ClINICAL PRACTIS CONSENSUS GUIDELINES 2009 COMPENDIUM Pediatric Diabetes 2009, 10 (Suppl.12)

Протичане на инфекциите при наличието на захарен диабет:

• При децата с добър метаболитен контрол протичането на инфекциите по честота и тежест не се отличава от общата популация
• Възрастните пациенти с тип 1 захарен диабет имат повишена склонност към бактериални кожно-лигавични и уринарни, но не и инфекции на горни дихателните пътища
• Лошо контролираният диабет се свърза с нарушена фагоцитарна функция, повишена податливост към бактериални инфекции и по-тежко протичане на същите

Влияние на инфекциите върху протичането на диабета:

• Инфекциите, особено тези с температура предизвикват повишаване на контраинсуларните хормони, повишена глюконеогенеза и инсулинова резистентност.
• Налице е повишена продукция на кетони
• Инфекциите, засягащи стомашно-чревния тракт (намален прием на храна, забавено изпразване на стомаха, влошена абсорбция) могат да протекат с хипогликемия

Основна грешка-спиране на инсулина!

• Инсулинолечението трябва да продължи с увеличена (намалена) доза
• По-често мониториране на кръвната глюкоза и кетоните
• Адекватно поведение (хоспитализация) при съчетание на хипергликемия, кетонурия и повръщане

Причина за кетонемията:

• Кетоните се произвеждат в черния дроб с мобилизация на мастни киселини като алтернативен източник при недостатъчен вътреклетъчен подвоз на глюкоза:
  • Инсулинов дефицит/превалиране на контраинсуларните хормони
  • Кетони от гладуване при ниска кръвна глюкоза

Лабораторни измервания:

• Плазма: бета - ОН - бутират (BOHB)
• Урина: ацетоацетат (АcAc)
• Нормално отношение BOHB:АcAc =1:1; кетоацидоза 10:1
  • BOHB (>0.5 mmol/l) първи сигнализират за кетоацидоза при следи от кетони в урината
  • AcAc остават в урината до 24 часа след коригирана кетоацидоза
  • Възможност за по-ранно откриване на начинаещата кетоацидоза с BOHB
  • Удобство за мониториране на кетоните при кърмачета с BOHB при невъзможност за уринни проби

Алгоритъм на поведение (ДД = дневна доза)

Кетони Кръвна глюкоза

= >3.0 - непосредствен риск от кетоацидоза!

Перорален прием:

• Захарни изделия при намален апетит и спадане на кръвната глюкоза под 10 ммол/л
• Повишен прием на вода и електролитни разтвори (спортни напитки, педиатрични солеви разтвори)
• Газираните напитки причиняват задържане на храната в проксималния стомах

Инсулинолечение (бърз инсулин през 2 - 4 ч):

• Изчисляването като % от дневната доза е по-добро от 0,05 - 0,1Е/ кг при деца в ремисия и деца с пубертетна физиологична инсулинова резистентност
• При деца в ремисия общата доза може да достигне временно 1Е/кг
• При деца на инсулинова помпа базалната скорост може да се повиши с 20 - 50 до 100 %; коригиращи болуси по правилото: 100/ДД = ммол/1Е
• Съблюдаване на остатъчния инсулин от предходния булус (30% резорбция/час)
• При деца с гастроинтестинално заболяване (намален апетит, намалена резорбция) - редуциране на ДД с 20 - 50% с повишено внимание за недопускане на инсулинов дефицит и кетоацидоза

Минидози глюкагон:

• Деца под 2 години - 0,02 мг
• Деца 2-15 години - 0,01мг/ година възраст
• Деца над 15 години - 0,15 мг

Препоръки за „болните“ дни:

• Никога не спирай инсулина
• Инсулиновата доза може да бъде увеличена или намалена
• При повръщане при дете с диабет трябва да се приеме наличието на инсулинов дефицит до доказване на друга причина
• Детето се нуждае от специализирана консултация
• Има непосредствен риск от кетоацидоза при BOHB над 3 ммол/л

Поведение по време на хирургични интервенции:

• От клинични проучвания (1973 г) при възрастни с диабет - 10 кратен по-висок риск за следоперативни инфекции
• При следоперативно поддържане на кръвна глюкоза 6.8-9.3 ммол/л няма риск от инфекции при съдови операции
• Поддържане на кръвната глюкоза първите два дни под 11 ммол/л намалява риска от 2.4 до 1.5%.
• При пациенти на следоперативно асистирано дишане в реанимация поддържане на кръвната глюкоза 4.5-6 ммол/л с постоянна венозна инсулинова инфузия значимо намалява усложненията и смъртността.
• За постигането на оптимален гликемичен контрол инсулиновата доза по време и 2 дни след операцията трябва да бъде завишена.
• Няма достатъчно клинични проучвания при малката хиургия, но поддържането на кръвната глюкоза 5 - 11 ммол/л при възрастни не дава някакви странични ефекти

Деца с диабет:

• Приема се за логично поддържането на кръвната глюкоза при децата в периоперативния период в рамките 5-10 ммол.
• Задължителна хоспитализация при предстояща обща анестезия
• Доставяне на инсулин предоперативно за предпазване от последваща кетоацидоза
• Глюкозна инфузия траеща поне два часа преди въвеждането в анестезия
• Солева инфузия за поддържане на артериалното налягане по време на анестезия

Малка хирургия - времетраене до 1 час и изписване същия ден

Голяма хирургия - операции с продължителна анестезия и последваща реанимация

Голяма хирургия:

Венозни инфузии

Течности (5-10 % глюкоза, физ.р-р)

• 3-9 кг т.маса 100 мл/кг
• 10-20 кг т.маса +50мл/кг
• 20 кг т.маса +20 мл/кг

Избор на глюкозен р-р 5-10% или 0.45% NaCl в зависимост от изходната кр.глюкоза)

Инсулин (старт -2 ч.преди операцията)

• 0.025Е/кг/ч при кр. глюкоза < 6-7 ммол/л
• 0.05 Е/кг/ч при кр. глюкоза 8-12 ммол/л
• 0.075Е/кг/ч при кр. глюкоза 12-15 ммол/л
• 0.1Е/кг/ч при кр. глюкоза > 15 ммол/л

Цел: поддържане на кръвна глюкоза 5-10 ммол в зависимост от типа операция. Спиране на инсулина само за 15 мин при глюкоза <4 ммол/л. Намаляване на скоростта при 6-7 ммол/л

Усвояване на глюкозата с венозен инсулин:

• Препубертетни деца: 1Е / 5гр. глюкоза
• Пубертетни деца: 1Е / 3 гр. глюкоза

Малка хирургия:

При двукратни инсулинови .режими

• 50% от обичайната доза сутринта интермедиерен инсулин
• Не се прилага бърз инсулин освен за корекция на хипергликемия
• 5-10 % глюкоза венозно в зависимост от изходната гликемия

Малка хирургия

• При базално-болусни инсулинови режими
•  50% от обичайната доза сутринта интермедиерен инсулин или 75-100% от дългодействуващ инсулинов аналог
• Не се прилага бърз инсулин освен за корекция на хипергликемия 3. 5-% глюкоза венозно (10 % глюкоза за корекция на изходна хипогликемия)
• Алтернатива - венозна инсулинова инфузия от сутринта без други инсулини

Спешна хирургия

• Без течности и храна през устата
• Стомашна промивка
• Венозен достъп
• Измерване тегло, кръвна глюкоза, електролити, АКР, ВОНВ, уринни кетони
• Прилагане на протокола за кетоацидоза при наличие на такава и отлагане на операцията
• Започване на венозна инсулинова инфузия и глюкозно-солеви разтвори по предоперативен протокол при липса на кетоацидоза

Приложения: 

Исторически факти за захарния диабет от проф. Мария Дамянова

„Кое състояние наричаме предиабет?“ от д-р Иван Данов, специалист по вътрешни болести и ендокринология, гр. Бургас

„Захарен диабет тип 2“ от ГлаксоСмитКлайн

„Улилище за диабет“ от проект „Промоция на здравето в болниците – национална мрежа“

Подходящи и неподходящи храни за диабетици

Дневно меню на пациент със захарен диабет

Диабетна ретинопатия

Диабетно стъпало